話題027 甲状腺機能亢進症と肝障害


From: "Osamu Yasuda"
Sent: 2006/04/14 (金) 14:01 
Subject: [ccn:05948] 甲状腺機能亢進症と肝障害 

安田修@浜の町病院 救急センターです。
以前CCNで話題になった症例と似た症例を経験中です。
注意点やその後の知見などあれば御教授いただきたくおもいます。

症例は56才の男性、前日までは普段通り仕事をしており、特別な既往歴はなし(?)。
朝突然発症した左側腹部痛の精査加療目的で、午後には当センターを紹介受診されました。
来院時は意識清明、体温37℃、脈拍150/分、心房細動、血圧150/80でした。
前医での検査結果はALP、γGTPの上昇および胆嚢腫大+胆石で、胆嚢炎疑いでしたが、
痛みの部位が一致しませんでしたので、造影CTを含め精査しましたところ、
1、左腎梗塞
2、心拡大、両側胸水
3、肝のまだらな造影、胆嚢壁腫脹
4、甲状腺機能亢進症(TSH 0.006、fT3 19.91、fT4 >7.77)
5、肝機能異常(T-bil 1.67、AST 248、ALT 187、LDH 1573、ALP 909)
6、凝固異常(PT 30.2%、AT-III 60%、血小板・fib・APTT、FDPは正常)
を認めました。
以前、話題になった症例と非常に良く似ていたため、過去ログを参考にさせて頂きましたが、
次の2点が少し気になるので、このまま甲状腺機能亢進症の治療と
循環、凝固系の管理を継続するだけでよいのか疑問に思い提示させて頂きました。

1、午前中までは正常だったAST、ALTが午後急激に増悪している
2、PTの異常が顕著である

ちなみに本日はAST 1221、ALT 849、LDH 2685、PT 24%、AT-III 40%、FDP 80、血小板15万と
肝機能と凝固異常はまだ増悪傾向です。(それでもPTだけ突出している気もしますが・・・)



From: "黒木 雄一"
Sent: 2006/04/14 (金) 18:25 
Subject: [ccn:05950] Re: 甲状腺機能亢進症と肝障害 

東京医大八王子医療センター 救命救急センター 黒木です。
貴重な症例を教えてくださりありがとうございます。
肝障害が前面に出てきたと解釈いたしました。
トランスアミナーゼの上昇よりも,ビリルビン上昇や凝固障害が厄介な印象を持ちました。
劇症肝炎に移行する可能性もあるのではないでしょうか?
あるいは,肝動脈が血栓閉塞をきたしたのでしょうか?
ウィルスマーカー,自己免疫抗体を含めた原因検索,与芝の式,MELDスコアなど劇症化の予知を行ったうえで,血漿交換(+CHDF)や肝移植の可能性につきご家族にお話しておいた方がいいかと存じます。
hyperthyroidismを合併しているのはなぜだかわかりません。
一元的に考えれば,肝炎の原因となっている因子が甲状腺炎をも引き起こしている可能性もあるのではないでしょうか?
また,その後の経過をご報告していただければ幸いです。失礼いたしました。


From: "Osamu Yasuda"
Sent: 2006/04/17 (月) 8:28 
Subject: [ccn:05955] Re: 甲状腺機能亢進症と肝障害 

安田@浜の町病院です。
自己レスです。
結論から申しますと、肝機能、凝固異常は第3病日より急速に改善しています。
行った治療は、抗甲状腺剤の投与、抗凝固、心不全対策でした。
AST、ALT、PTなどがこれほどダイナミックに動くことを考えると、
この病態は鬱血肝が主体なのでしょうか?
「甲状腺機能亢進と肝不全」で幾つか症例報告がありますが、
いずれも肝不全は血液浄化などの導入無く改善しているようです。
なるほどという印象ですが、自分で実際に症例を経験すると
病態のイメージがつかみづらく、不要な治療までやってしまいそうになりますね。
また何かあれば御報告します。


From: "Mineji Hayakawa"
Sent: 2006/04/17 (月) 10:52 
Subject: [ccn:05958] 甲状腺機能亢進症と肝障害

安田@浜の町病院 先生,ご苦労様でした.
以前,CCNに症例を提示させていただいた早川@北大QQです.
当方の症例も心機能の改善と共に肝機能も改善したという感じでした.
やはり,肝機能異常に関しては長期間経過したうっ血肝が原因のベースとしてあるのではないか,
との印象を持ちました.
純粋な心機能低下から来るうっ血肝だと肝機能が低下する前に呼吸器症状などが
前面に出てしまうのではないかと推測します.
甲状腺機能亢進症からくる「うっ血肝」だと水面下で肝機能悪化が進行するのではないでしょうか?
何れも,推測の域を出ませんが.